作者：李佩芳
國立中正大學 社會福利研究所
這一路的艱辛緩步有其複雜的結構影響因素在其中。包括不同執政者對政策取向及財務模式偏好的落差，也包括不同利益團體在其中的角力與施力，當然也包括整體服務輸送體系不健全與不足。但可喜的是，台灣的長期照顧體制仍在持續透過不間斷的討論、建置以及透過法制化的歷程使體制逐漸步上正軌，包括建立民眾對於社區式及居家式照顧服務的認識與使用，以及增加相關工作人力的訓練、增加服務輸送模式與管道、增加各類相關服務人力的培訓、增加年輕世代對於照顧工作的投入意願，進而討論照顧服務人力的勞動條件合理性等，即使當前整體的狀態仍不甚完備且遭遇諸如照顧人力的不足及流失、外籍看護工的大量人力取代等等的考驗。但樂觀而言，也有助於台灣社會逐步摸索、發展出屬於本土的老人照顧體制樣貌，而在機構照顧層面也從單純服務量供給討論到探討機構服務質量提升等等。
以機構式服務來說，兩岸服務貿易協議開放中資進入台灣合資設立養老院及身心障礙福利機構，如同其他類型的服務業一樣，這絕對不是一項利大於弊的選擇。台灣的老人福利服務機構私有化的時間相當早，與台灣幼兒托育市場一樣，政府早早就退居二線，以私人立案機構來提供服務，公有服務更是遠遠比不上私有化服務的供給量，而這些私有化老人福利服務機構也與幼托機構一樣，絕大多數是以中小型企業或是家族式的機構形式經營，或者由宗教團體經營，以神職人員扶持經營的情況在台灣偏鄉、原鄉同樣常見。而老人安養護機構的部分，在早期歷經幾次安養護中心的重大傷亡事件之後，台灣政府更加積極立法與加強對私有化機構的查核與管理，在相關的立法與規範之下，台灣合格的安養護中心仍有一定的服務水準。即使，時至今日機構式服務並非台灣長期照顧政策發展的核心主流，但即使強調在地老化的北歐國家，機構式照顧對於需要高度專業照護的失能者仍是有其存在的必要性，何況台灣。而實際上，台灣這些年來也仍讓一些小而美的安養護機構穩定承擔起照顧具機構式照顧需求老人的責任。
但由於近年來台灣整體經濟環境下滑，使得家庭的可支配所得也隨之下降，間接也造成小型安養護中心間的削價競爭。鄉村地區兩萬元上下的總收費（含基本費、膳食費、尿布費、照顧費等），大幅的縮減機構經營的獲益空間，於是，進用外籍看護工從事大量的勞動、改聘兼任護理師以符合法規上的要求、從老人的民生及醫療耗材與伙食費上節流，成為削價競爭後的必然。另一方面，更由於近年來政府積極推展與建置長期照顧體制，同樣也引來醫療相關院所及財團的注意。在健保財務給付與查核越趨緊縮與嚴格，以及對老化社會所帶來的市場預期效用下，醫療院所也開始大量投入社區式或機構式老人照顧服務供給鍊，醫療院所及財團夾帶著龐大的人力與物資投入的結果，使得私人、小型的安養護機構受到更大的波及，經營更是越趨困難。鄉村地區的小型養護中心業者為了對抗市場的變化，甚至與鄰近的同業結盟共同大量採購必需的民生及醫療耗材以持續壓低經營成本，或者與鄰近的醫療院所合作以求穩定個案來源以及獲得其他專業人力的支援（如物理治療師、職能治療師）。
兩岸服務貿易協議開放中資進入台灣合資設立養老院及身心障礙福利機構無疑是對台灣的機構式照顧服務持續的損害。承上所言，台灣舊有的機構式服務供給單位大多是以中小型企業小規模的連鎖經營或是以家庭式的方式經營，而這樣的經營模式在大型的醫療產業著手介入興建大型的安養護中心之後，實際上已遭受大幅度的衝擊，經營的境況不若以往。而在兩岸服貿協議之下，即使開放合資條件持股出資不得超過50%，但對於一所家庭式或中小型企業連鎖式的安養護機構而言，此出資配比已經足以具有實質的影響力。又若中資以一條龍的經營方式壟斷所有的設施設備、民生或醫療耗材、照顧服務人力的引進時，將更遑論當前的中小型安養護機構有能力招架與競爭，甚至連當前醫療院所著手經營的大型或中型安養護中心也不全然有十足的競爭力面對。即使，中資對於我國開放的條件中，允許我國資金前往福建等地開設養老院，試想這些在地生根、長久經營已趨困難的家庭式或中小型企業連鎖式的安養護機構有何能力可以離開台灣、前進中國？具有何種雄厚資本的安養護中心可以進入中國發展，答案昭然若揭。又假設台灣的中小型安養護機構經營者有足夠的能力前進中國另起爐灶，那麼原本在偏鄉、鄉村地區的服務需求又該由誰來提供與滿足？
在強調在地老化的長期照顧政策核心價值之下，並非只有居家式或社區式的服務才需要落實在地老化，機構式服務同樣需落實在地老化的目標。大型財團法人以大型而集中式的高達數百床甚至上千床的安養護機構絕對不符合在地老化核心價值與精神。但在中資企業介入之後，會不會最終導致中資企業與大型醫療產業以集中式的服務共同分食台灣老人安養護市場，是我們所應擔憂的。即使，中資介入後不以趨向集中化的模式經營，以收購在地舊有機構及採連鎖式的方式經營，我們仍要問那麼原本在各地努力長久經營的這些機構經營者又要何去何從？長久建立的經營方針會不會也因外來的資本介入而改變？他們所受到的衝擊能如何評估與補償？最重要的，這將會對我國接受機構式照顧的老人們，帶來多大的衝擊與影響？
照顧工作是一項相當細緻的工作形式，並非單純一般商品買賣關係，它仍具有長期、連續性的服務供給特質，甚至需立基在人與人的相互信賴基礎之上，包括被服務者、服務提供者、家屬與機構經營者等等間的複雜關係，台灣長期以來這些中小型安養護中心除了有政府立法與查核的把關之外，某種程度上也是市場篩選機制下的存活者，建立在在地服務使用者一定的信賴基礎、監督與需求之上，這是長時間累積與培養之後方能成就的在地服務供給樣貌，也是在地老化的訴求之下，可以善加運用的既有機構式服務資源。開放中資除了上述加劇服務集中化的危機之外，間接的更是否定了過去數十年來台灣政府與民間共同監督與扶持的優質中小型安養護中心的發展。況且，在台灣實務面上即使中央及地方政府歷經如此長期的查核與督導，因經濟境況更差的家庭仍有其需求而持續存在著少數品質不佳且遊走違法邊緣（未立案或超收）的安養護機構，政府對於此類機構的監督管理機制仍有力有未逮之處，那又如何在第一線監督這些挾帶著大量的中資進入台灣市場的新機構，或者因經營權易主而改變經營策略的舊機構？難道，要以服務使用者及其家屬的使用經驗自然淘汰機構？但這些使用者與家屬在若干時日決定淘汰不良的服務機構之後，是否仍有在地化、多元化的安養護機構可供選擇？
另一方面，這十數年來長期耕耘照顧體制建置的中央及各地政府單位、機構、民間團體、學者及服務供給者，為了推展居家式及社區式服務照顧服務無不耗盡心力，一點一滴從政策面的支持開始，增加促進民眾使用居家式或社區式照顧服務的誘因。在這過程中，大量便宜又可長時間配合的外籍看護工被引入，已讓上述的推展工作遭遇莫大的阻礙。當學者們期待可以透過居家或社區式服務的供給，將本國女性從照顧地獄中拉出時，卻是他國經濟更加弱勢的女性遞補而上。好不容易，在漫長的歷程發展與大量的資源投注之下，總算在居家及社區式照顧服務推展上有些進展，民眾使用觀念的建立、醫療院所及NPO積極的開設日間照顧中心、部分學校甚至開設相關科係以培養專業照顧人力，供需也始終處在需求大於供給的狀況中。更加大量便宜或是昂貴的安養護中心進入台灣經營，打擊的絕不僅是原本經營便已困難的機構式服務，絕對也會包括長久辛苦建立的居家式及社區式照顧體系，使得部分失能老人有更高的機率從居家或社區的照顧場域被移往機構中。在此前提之下，請問政府要如何面對過去十數年來中央與地方政府以及各種人民組織團體，耗費了大量的人力、物力及心力所建立出來的社會福利體制的崩壞？當政府只願意從國家的經濟發展的角度去看待國內社會福利的需求，則無疑的，經營再久的社會福利體制也將成為經濟發展金色招牌下的陪葬品。
兩岸服務貿易協議開放中資進入台灣合資設立養老院及身心障礙福利機構絕對不符合台灣社會及人民對老人照顧最大利益的期待，同時徹底的忽視了過去台灣相關產、官、學界長期耕耘與努力的結果。這顯示的不僅僅是現下政府對於台灣長久社會福利體制發展的輕忽與不尊重，同時，更顯示出在政府體制之中，不同部會與不同層級單位間聯繫與溝通、協調的嚴重不足。尤其，我國的長期照顧體制仍在籌建的階段，一步一腳印的建構起屬於台灣的長期照顧體制，同時為本地的就業者開創更多的就業機會也始終在體制建構的考量之中，對於各種新型服務的建設也同樣吸引著不同的本土投資者進入投資（諸如中華郵政也開始規劃投入長照相關服務）。面對這樣一個建構中的社會福利體制，絕不適合作為政府經濟發展談判桌上一項交易的品項！
尤其，政府怎麼規劃與設計對老年人的社會福利體制，攸關著政府如何看待國家對於年老納稅人的照顧責任與義務。以無視過往眾人共同努力建設的基底而貿然開放，絕不是政府深耕台灣的表現。何況，我們仍未見到社會服務業的服貿公聽會上安養護機構經營者的參與討論，更未見政府對於上千所安養護機構的實質衝擊評估。而更加脆弱的居家式及社區式服務未來又該如何面對這種潛在衝擊？如此妄為，政府如何對得起長久以來深耕台灣終其一生勞苦工作、守法納稅的老年公民？以及這些時間以來努力建立體制的政府單位成員、學者專家、NPO組織以及各專業、半專業第一線工作人員？更遑論如何面對將社會福利作為經濟發展犧牲品所必然產生的一連串逆選擇問題。
但由於近年來台灣整體經濟環境下滑，使得家庭的可支配所得也隨之下降，間接也造成小型安養護中心間的削價競爭。鄉村地區兩萬元上下的總收費（含基本費、膳食費、尿布費、照顧費等），大幅的縮減機構經營的獲益空間，於是，進用外籍看護工從事大量的勞動、改聘兼任護理師以符合法規上的要求、從老人的民生及醫療耗材與伙食費上節流，成為削價競爭後的必然。另一方面，更由於近年來政府積極推展與建置長期照顧體制，同樣也引來醫療相關院所及財團的注意。在健保財務給付與查核越趨緊縮與嚴格，以及對老化社會所帶來的市場預期效用下，醫療院所也開始大量投入社區式或機構式老人照顧服務供給鍊，醫療院所及財團夾帶著龐大的人力與物資投入的結果，使得私人、小型的安養護機構受到更大的波及，經營更是越趨困難。鄉村地區的小型養護中心業者為了對抗市場的變化，甚至與鄰近的同業結盟共同大量採購必需的民生及醫療耗材以持續壓低經營成本，或者與鄰近的醫療院所合作以求穩定個案來源以及獲得其他專業人力的支援（如物理治療師、職能治療師）。
兩岸服務貿易協議開放中資進入台灣合資設立養老院及身心障礙福利機構無疑是對台灣的機構式照顧服務持續的損害。承上所言，台灣舊有的機構式服務供給單位大多是以中小型企業小規模的連鎖經營或是以家庭式的方式經營，而這樣的經營模式在大型的醫療產業著手介入興建大型的安養護中心之後，實際上已遭受大幅度的衝擊，經營的境況不若以往。而在兩岸服貿協議之下，即使開放合資條件持股出資不得超過50%，但對於一所家庭式或中小型企業連鎖式的安養護機構而言，此出資配比已經足以具有實質的影響力。又若中資以一條龍的經營方式壟斷所有的設施設備、民生或醫療耗材、照顧服務人力的引進時，將更遑論當前的中小型安養護機構有能力招架與競爭，甚至連當前醫療院所著手經營的大型或中型安養護中心也不全然有十足的競爭力面對。即使，中資對於我國開放的條件中，允許我國資金前往福建等地開設養老院，試想這些在地生根、長久經營已趨困難的家庭式或中小型企業連鎖式的安養護機構有何能力可以離開台灣、前進中國？具有何種雄厚資本的安養護中心可以進入中國發展，答案昭然若揭。又假設台灣的中小型安養護機構經營者有足夠的能力前進中國另起爐灶，那麼原本在偏鄉、鄉村地區的服務需求又該由誰來提供與滿足？
在強調在地老化的長期照顧政策核心價值之下，並非只有居家式或社區式的服務才需要落實在地老化，機構式服務同樣需落實在地老化的目標。大型財團法人以大型而集中式的高達數百床甚至上千床的安養護機構絕對不符合在地老化核心價值與精神。但在中資企業介入之後，會不會最終導致中資企業與大型醫療產業以集中式的服務共同分食台灣老人安養護市場，是我們所應擔憂的。即使，中資介入後不以趨向集中化的模式經營，以收購在地舊有機構及採連鎖式的方式經營，我們仍要問那麼原本在各地努力長久經營的這些機構經營者又要何去何從？長久建立的經營方針會不會也因外來的資本介入而改變？他們所受到的衝擊能如何評估與補償？最重要的，這將會對我國接受機構式照顧的老人們，帶來多大的衝擊與影響？
照顧工作是一項相當細緻的工作形式，並非單純一般商品買賣關係，它仍具有長期、連續性的服務供給特質，甚至需立基在人與人的相互信賴基礎之上，包括被服務者、服務提供者、家屬與機構經營者等等間的複雜關係，台灣長期以來這些中小型安養護中心除了有政府立法與查核的把關之外，某種程度上也是市場篩選機制下的存活者，建立在在地服務使用者一定的信賴基礎、監督與需求之上，這是長時間累積與培養之後方能成就的在地服務供給樣貌，也是在地老化的訴求之下，可以善加運用的既有機構式服務資源。開放中資除了上述加劇服務集中化的危機之外，間接的更是否定了過去數十年來台灣政府與民間共同監督與扶持的優質中小型安養護中心的發展。況且，在台灣實務面上即使中央及地方政府歷經如此長期的查核與督導，因經濟境況更差的家庭仍有其需求而持續存在著少數品質不佳且遊走違法邊緣（未立案或超收）的安養護機構，政府對於此類機構的監督管理機制仍有力有未逮之處，那又如何在第一線監督這些挾帶著大量的中資進入台灣市場的新機構，或者因經營權易主而改變經營策略的舊機構？難道，要以服務使用者及其家屬的使用經驗自然淘汰機構？但這些使用者與家屬在若干時日決定淘汰不良的服務機構之後，是否仍有在地化、多元化的安養護機構可供選擇？
另一方面，這十數年來長期耕耘照顧體制建置的中央及各地政府單位、機構、民間團體、學者及服務供給者，為了推展居家式及社區式服務照顧服務無不耗盡心力，一點一滴從政策面的支持開始，增加促進民眾使用居家式或社區式照顧服務的誘因。在這過程中，大量便宜又可長時間配合的外籍看護工被引入，已讓上述的推展工作遭遇莫大的阻礙。當學者們期待可以透過居家或社區式服務的供給，將本國女性從照顧地獄中拉出時，卻是他國經濟更加弱勢的女性遞補而上。好不容易，在漫長的歷程發展與大量的資源投注之下，總算在居家及社區式照顧服務推展上有些進展，民眾使用觀念的建立、醫療院所及NPO積極的開設日間照顧中心、部分學校甚至開設相關科係以培養專業照顧人力，供需也始終處在需求大於供給的狀況中。更加大量便宜或是昂貴的安養護中心進入台灣經營，打擊的絕不僅是原本經營便已困難的機構式服務，絕對也會包括長久辛苦建立的居家式及社區式照顧體系，使得部分失能老人有更高的機率從居家或社區的照顧場域被移往機構中。在此前提之下，請問政府要如何面對過去十數年來中央與地方政府以及各種人民組織團體，耗費了大量的人力、物力及心力所建立出來的社會福利體制的崩壞？當政府只願意從國家的經濟發展的角度去看待國內社會福利的需求，則無疑的，經營再久的社會福利體制也將成為經濟發展金色招牌下的陪葬品。
兩岸服務貿易協議開放中資進入台灣合資設立養老院及身心障礙福利機構絕對不符合台灣社會及人民對老人照顧最大利益的期待，同時徹底的忽視了過去台灣相關產、官、學界長期耕耘與努力的結果。這顯示的不僅僅是現下政府對於台灣長久社會福利體制發展的輕忽與不尊重，同時，更顯示出在政府體制之中，不同部會與不同層級單位間聯繫與溝通、協調的嚴重不足。尤其，我國的長期照顧體制仍在籌建的階段，一步一腳印的建構起屬於台灣的長期照顧體制，同時為本地的就業者開創更多的就業機會也始終在體制建構的考量之中，對於各種新型服務的建設也同樣吸引著不同的本土投資者進入投資（諸如中華郵政也開始規劃投入長照相關服務）。面對這樣一個建構中的社會福利體制，絕不適合作為政府經濟發展談判桌上一項交易的品項！
尤其，政府怎麼規劃與設計對老年人的社會福利體制，攸關著政府如何看待國家對於年老納稅人的照顧責任與義務。以無視過往眾人共同努力建設的基底而貿然開放，絕不是政府深耕台灣的表現。何況，我們仍未見到社會服務業的服貿公聽會上安養護機構經營者的參與討論，更未見政府對於上千所安養護機構的實質衝擊評估。而更加脆弱的居家式及社區式服務未來又該如何面對這種潛在衝擊？如此妄為，政府如何對得起長久以來深耕台灣終其一生勞苦工作、守法納稅的老年公民？以及這些時間以來努力建立體制的政府單位成員、學者專家、NPO組織以及各專業、半專業第一線工作人員？更遑論如何面對將社會福利作為經濟發展犧牲品所必然產生的一連串逆選擇問題。
沒有留言:
張貼留言