【政府退場，金融進場：服貿對老人長照的影響】Part 2

　作者：王品  演講稿（2014.03.26 街頭民主教室 )
台北大學社會工作學系助理教授

二個問題：服貿引進的一股資金海嘯，瞬間灌入台灣的長期照顧，將會發生什麼後果？

 (1)服貿協議的開放清單第八項提到，「允許大陸服務提供者在台灣以合夥形式設立小型老人及身心障礙福利機構。」「小型老人福利機構」是什麼？

(2)「小型老人福利機構」是什麼？

　　在我國《老人福利法》第36條第2項規定，「經許可設立私立老人福利機構者，應於三個月內辦理財團法人登記。但小型設立且不對外募捐、不接受補助及不享受租稅減免者，得免辦理財團法人登記。」又《老人福利機構設立標準》第7條第2項規定，「小型長期照顧機構或安養機構，其設立規模為收容老人5人以上、未滿50人。」

　　簡單說，「小型老人福利機構」實質上就是營利的公司，其存在是因為我國老人長照的法規趕不上現實需求，造成立法當時妥協於現實，讓既存的營利公司繼續經營，而有老人機構二元化的問題：一方面有「大型非營利（財團法人）機構」，另一方面有「小型營利（公司法人）機構」。

小型營利老人機構對我國長照政策的影響

　　「小型營利老人機構」數量有多少？根據內政部統計處年報，2012年底我國全國公私立老人長照機構（不包括護理之家）有1,045所，其中「私立小型老人機構」就佔897所（86%），其他「公立機構+公設民營」共38所（4%），「財團法人（非營利）」共110所（11%）。如果以小型機構的照顧能量（床位數）來算，達到全國長照床位總供給量六萬多床的76%（四萬多床）。從就業人數來看，2012年全國公私立老人長期照顧機構工作人員21,506人，其中小型機構14,717人（68%）。小型機構總共雇用照顧服務員8,993人（61%），護理人員3,089人（21%），社工569人（4%）。

　　數量使然，「營利小型機構」對我國老人長照政策的發展影響力相當大。而這正是台灣社會現在討論建立長照制度時所必須認真面對與討論的一個問題。就在台灣社會才要認真來討論這些問題時，如果服貿通過，所帶來的資金海嘯瞬間灌進台灣的小型老人福利機構，會有什麼後果？我以韓國與日本兩國的實例來說明。

資金海嘯瞬間灌進長照的後果：

(1) 製造大量濫工作：低薪化、貧窮化、過勞死

(2) 照顧工作人力荒將導致老人虐待發生

【韓國的例子】

　　韓國在2008年開辦老人長期照護保險，並開放營利業者投資經營長照。隔年，韓國政府選在長照保險施行一周年紀念日的前夕，2009年6月25日，發表五大成果：其中包括「長照基礎建設擴大」、以及「創造社會性工作機會」等。

　　韓國的民間團體也選擇在長照保險開辦一年後，公佈他們的研究發現，讓社會看清真相。「韓國社會公共研究所」（Public Policy Institute for People, PPIP）的諸葛賢淑研究委員，在2009年6月30日公布「韓國長照保險施行一年」研究報告。韓國民間研究發現，政府的成果報告其實是來自「使用者滿意度調查」，因此掩蓋了長照「供需結構」上的重大問題，也就是說政府根本忽視將自由市場理論導入福祉領域所引發的嚴峻問題。以上述「長照基礎建設」與「就業機會」兩個面向來分析政府成果背後的真相：

政府成果「基礎建設擴大」vs. 民間批判「政府製造了供給過剩的問題卻袖手旁觀」

　　政府說韓國長照保險實施後服務量大增，長照機構增加1.4倍，居家服務增加2.1倍，教育機關增加10倍，照顧服務員增加46倍。但是民間研究發現，長照機構使用率未達18%。且在獲利較低的地區，長照機構和居家服務全面不足。公共的長照服務只占全體服務量3%，毫無影響力。

　　人力方面，完成訓練取得韓國照顧服務員資格者有45.7萬人，但實際走入第一線長照工作的僅12萬人，占全體的26%。為什麼受完訓的人不願意走入長照職場？民間研究發現原因是開辦長照保險的同時，也開放營利業者進場經營長照，造成長照服務供給過剩的現象。業者為了搶使用者就出現惡性競爭（包括把長照保險所要求的「自負額」免除這種有道德爭議的優惠措施），結果不僅無法提升服務品質，且因為勞動力過剩而出現惡劣的薪資及勞動條件。也出現長照機構為了生存而不當請款的行徑。民間的調查發現，近六成的長照從業人員不認為大量快速暴增的長照機構競爭，有助於長照服務品質的提升。

政府成果「創造工作機會」vs. 民間批判「創造爛工作的無恥政府」

　　政府說，長照保險創造出的工作76%是照顧服務員的工作。但民間研究發現，長照機構裡照顧服務員的勤務為12小時兩班制的人數比率最高（44%）。另一方面，居家服務的照顧服務員，月薪未滿韓國基本工資水準（90萬韓元）者占全體的55%。居家服務員一週工作時數無法達到40小時者占最多（32.6%），因為無法獲得更高之工作時數，所以月薪偏低，且僱用條件不穩定。民間研究總結：照顧工作勞工惡劣的工作環境最終直接影響到服務品質的提升，因此發展優質服務是不可能的。

 【日本的例子】

　　日本在2000年開辦長期照顧保險，12年後，2012年7月16日出刊的日本最權威的經濟雜誌《日經Business》第1650期，對日本長照開辦以來的重大問題，以及未來的嚴峻挑戰作出長達22頁的深度報導。開場第一篇的標題叫做「監視器看到了」，講的是老人照護機構裡「看不見的恐怖虐待」。

在「照顧員」與「老人」法定人力比1：3的日本老人養護機構，竟然還是發生虐待的問題。為什麼？

　　先說明一下，台灣長照機構的照顧服務員與老人住民的人力比，最高規格的是失智症照顧，白天1：3，但夜間降到1：15。人力比第二高的是長期照護機構，白天1：5，夜間降到1：15。

　　《日經Business》報導，日本千葉縣一家叫做「風之村」的老人養護機構，配備了比日本法定人力比1：3還高的1：2人力比，但是照護現場還是陷入人手不足的狀態。因為洗澡時間需要較多人手進浴室幫忙，導致剩下的照顧服務員就必須1人照顧10人。

　　報導指出，日本老人機構虐待事件發生的背景是，日本在2000年開始實施長照保險，老人機構一夕暴增，各機構陷入照顧員人力荒的窘境，照護現場瀰漫著疲憊與棄守的氣氛。老人養護機構從2000年350間，五年後（2005年）成長到1,406間，十年後（2010年）達到4,144間，10年間膨脹了12倍。

　　這段期間日本的照顧服務員人力也增加了。根據厚生勞動省的調查，照顧員人數從2000年的54萬人，增加到2009年的134萬人，但還是完全追趕不上老人機構增設的速度。

　　也因此，從那時候開始，日本開始出現以前從未出現過的養護機構虐待案件。通報出來的案件數通常只是冰山一角，實際發生數絕對數倍於此。因為虐待通常發生在工作人員較少的深夜，而且多數的受害者是重度的失智症者，因而無法指控加害者。直到家屬或親人以隱藏式攝影機拍下情況，有些虐待案才被揭露。

 　　施暴的根本原因是什麼？日本的研究者發現，「當人手不足，又忙得不可開交時，充滿壓力（stress）的照顧員面對那些失智症者和不聽話的入住者，就容易突然失控而施以暴力」。

　　可見，全民長照保險開辦、加上營利業者進場，導致長照機構搶人大作戰，結果是嚴重的人力荒，人力荒的結果是照顧現場人力不足，僅有的人力在勞動條件不合理的狀況下，就容易發生虐待的事情。

　　從上述日本與韓國的例子可以明白，當大量投資資金瞬間湧進長照，對照顧工作者與受照顧者都是一場災難，絕非福氣。

　　服貿引導長照發展：偏重機構式、昂貴照顧；不發展社區式、便宜、輕度支持服務 而在台灣長照服務基礎建設尚不足的當下，如果開放大陸資金來台投資長照，則台灣的「長照災難」將不只是人力荒與老人虐待，還包括未來台灣的長照服務類型（以及未來長照保險的給付項目）將主要是「機構式、昂貴、重度照護」服務，而非「社區式、便宜、預防性、輕度支持」服務。但是誰想去住老人機構？大家都是想住在自己家裡愈久愈好。所以服貿大量大陸資金灌進台灣老人福利機構，會發生什麼災難性的影響？

　　換個說法，這種「只有重度照護，沒有輕度支持」的老年長照設計，有什麼問題？我們可以用醫療來類比。想像一下，如果台灣的醫療不是像今天這樣，有著「大量、便宜、社區化、預防性的輕症診所」，而是只有「少量、昂貴、集中在都會區、治療重症的醫院」，台灣人的健康會是什麼狀況？大家會因為負擔不起昂貴的醫療費，小病不就醫，熬熬熬到重症才去醫院、或是直接去掛急診。如此全民怎麼可能健康？整體醫療支出又怎麼可能便宜？

　　老年長照也是一樣的道理，要追求健康與生活品質，重點是平時預防性的保養，也就是需要「大量、便宜、社區化、支持性、預防性」的長照服務，早早就開始協助老人自理生活。相反的，如果台灣缺乏預防性的社區輕度支持服務，而只有提供重度失能者的「昂貴老人機構」，許多老人會因為想省錢而撐撐撐、不去使用任何長照服務，最終因為不當消耗力氣而提早失能、或從輕度失能快速惡化成重度失能，最終導致台灣更多老人、更早開始使用昂貴的機構式照護，也就造成台灣老人與長照政策的雙輸。而從照顧工作者的角度看，當一個國家只發展「重度失能昂貴老人機構」，意味著長照工作等於照顧重癱、臥床等重度失能老人的沉重工作，因而國民就業意願低落，導致長照服務高度外勞化，並進一步衍生外勞人權問題。

  

　　很不幸地，目前政府的長照政策的確是走向偏重「重度照護」，而不積極發展預防性支持服務。也因此，民間「普及照顧政策聯盟」與立法委員吳宜臻委員於今年二月，公開向政府提出建言並提醒國人，如果我們因循苟且，不願尋求新思維、新作法，來日必將眼睜睜看著「重癱＋外勞＋健保」三合一現象拖垮親情和整套健保制度。

台灣長照需要新思維：社區整體照顧服務

 　　普照聯盟認為，長照應導入預防性照顧的新思維，將重點放在縮減老人失能程度/時間，提升老人生活自理能力與生活品質，力求減少長照體系因照顧重度失能而來的沈重負擔，使長照服務成為有以想像、能夠合理提供。如此，照顧服務將不再僅是沉重的工作，也不再皆須符合高度專業規格，社區現成人力即有能力因應大部分照顧需求，可望形成「自在老、輕鬆顧」的良性循環，讓各地社區有機會逐步整備符合其需求之長照服務類型及人才。這套規畫的原則是依據被照顧者的需求與失能程度區分為「核心」與「外環」服務，讓便宜的外環服務發揮預防功能，壓縮與延緩昂貴的核心需求，並為社區居民創造在地工作機會、發展社區長照人力與長照服務能量，這就是所謂「社區整體照顧服務」。

長照政策新思維的四個價值目標為：

1.  輕重兼顧、積極預防並縮減重度需求

2.  長照與醫療二元分工

3.  有生產性福利的新思維

4.  應實踐在地民主與因地制宜，建立地方區域性的長照服務審議機制

 　　就在我們台灣社會開始認真討論、著手建立我們想要的長照制度之際，服貿把長照出賣了。所以我今天的報告是要提醒大家，我們千萬不能讓服貿的資金海嘯進場替我們決定台灣的長照樣貌以及我們的老年處境。我們要把服貿擋下來，台灣的長照才有機會長成我們想要的樣子。